收件編號: 收件日期: 1130318 版

辦理流程一: 國立聯合大學 - 學期學生宿舍退宿申請表

本欄由申請人填寫 請申請人向宿舍管理員提出申請。

申 請 人	申請日期	年 月 日	戶名： 身分證號： 金融機構名稱: 銀行 分行 郵局 分局 分行代碼(共七碼): 局號(非郵局免填): 帳號:

現住床號

班	級

姓	名

學	號

學生電話	退宿原因	□休退轉學□通勤 □住不習慣 □校外租屋□重考 □住宿費太貴 □設施太舊□往返二校區交通車班次太少 □其他（請敘明）：

家長電話

退宿後 居住所	□自家□親友家□校外租屋	租屋 地址
退宿辦 理事項	1、清空寢室私人物及垃圾 2、確認床位書桌衣櫃打掃乾淨 3、確認有無公物損壞 4、繳回鑰匙

辦理流程二:

本欄由管理員填寫 請管理員將申請表繳回住宿服務中心並記錄於工作日誌。

現住 床位	完成退 宿日期	年 月 日
鑰匙收繳	鑰匙繳回人簽名：	宿舍管理 員	□確認申請人已完成退宿辦理事項 □取消學生證進出宿舍大門權限 □公物損壞賠償： 元 □鑰匙未繳回賠償： 元 ■管理員核章：

鑰匙收繳人簽名：

辦理流程三: 本欄由生輔組住宿服務中心填寫

退宿 日期	年 月 日 星期：	應退金額	總計 ： 元 明細 ： 住 宿 費 : 元 宿 網 費 : 元 住宿保證金 : 元 超額能源費 : 元
退宿區分	□開學前退宿 □期中退宿

■生輔組承辦人核章：

生輔組續辦：□登錄或更新校務系統	□人員名冊寄發各宿舍	□確認退款金額

□核對退款帳號	□造冊退款	□

※凡學期中辦理休退學者，由出納組辦理退費，餘由住宿服務中心辦理退費。