1140318版 收件編號： 收件日期： 國立聯合大學 - 學期住宿申請表

辦理流程一：本欄位由申請人填寫，申請人填寫資料後，請至二坪山校區產創大樓二樓住宿服務

中心，辦理住宿申請及住宿費核算。

申 請 人	班級	戶名： 身份證號： 金融機構名稱： 銀行 分行 分行代碼(共七碼): 郵局代碼(共七碼): 7000021 局號（非郵局免填）： 帳號：

學號

姓名

生理性別	□男 □女

行動電話	住宿區分	□全學期住宿(開學前) □期中住宿
住宿舍應繳資料	1、存摺黏貼資料表(含存摺影本) 2、繳費收據（或助學貸款影本）
行政院校內租屋補貼身分別	□一般身分補助5,000元 □經濟弱勢身分補助7,000元(檢附各鄉鎮市區公所開立之當年度證明文件)

辦理流程二：本欄由住宿服務中心填寫。

繳費方式	至台灣銀行學雜費入口網繳費單查詢，下載繳費單或零星繳費單繳款。
應繳費用 (NTD)	住宿費(扣除校內租屋補貼): 元，保證金: 元，超額能源費: 元 宿網費: 元，合計: 元。

住宿服務中心辦理事項：□校務系統登錄□新增名冊寄各宿舍□申請表送各宿舍□名冊寄出納組

■生輔組經辦人核章:

辦理流程三：本欄由宿舍管理員填寫；並將此表及存摺黏貼資料表繳回住宿服務中心。

分配床位	進住 日期	宿續 舍辦 管事 理項 員	□收繳存摺影本黏貼資料表 □核對繳費收據（或助學貸款影本） ■管理員完成後核章：
鑰匙核給	鑰匙核給人簽名：

鑰匙領取人簽名：

住宿服務中心續辦：□存摺黏貼資料表(含存摺影本)歸檔

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學生自存聯

完成繳費後，按預定日期至分配宿舍辦理入住作業。

進住日期	年 月 日	進住宿舍連絡電話	□ 037-380000
分配床位

應繳資料	1、存摺黏貼資料表(含存摺影本) 2、繳費收據（或助學貸款影本）